内定者様専用 加入お見積りフォーム 間違いがなければ、フォームの一番下より「送信する」ボタンを押してください。 送信が完了しました。内容を確認の上、担当者から折り返しご連絡申し上げます。 従業員様情報をご入力ください ～団体扱自動車保険 加入をご検討中のお客様へ～ お車を主に使用する方（記名被保険者）・お車の所有者が次のいずれかに該当する場合に、団体扱自動車保険をご案内いたします。 ・従業員(内定者)様またはその配偶者 ・従業員(内定者)様またはその配偶者と同居の親族 ・従業員(内定者)様またはその配偶者と別居の扶養親族 項目 入力欄 内定先企業名（必須） 在職・退職区分 2023年4月入社予定の内定者様専用 内定者様氏名（必須） 姓 名 カナ氏名（必須） 姓カナ 名カナ 従業員番号 ※入社後の従業員番号をお持ちの方は必ずご記入ください 内定者様電話番号（必須） ※日中繋がる携帯番号等を入力ください。 内定者様メールアドレス（必須） ※折り返しのご連絡が届かないおそれがございますので、お間違いが無いかご確認ください。 加入希望日（必須） ※大口団体割引を適用した保険料は2023年4月1日以降に順次ご案内を開始いたします。 ※2023年3月末までにご加入希望の場合は、個別にご案内いたします。 加入をご検討の契約についてご入力ください 項目 入力欄 車名（必須） 運転者限定（必須） 本人限定本人・配偶者限定限定なし 年令条件（必須） 年令を問わず補償21才以上補償26才以上補償35才以上補償 同居の中で運転される最も若い方の生年月日（必須） ---2005年（平成17年）2004年（平成16年）2003年（平成15年）2002年（平成14年）2001年（平成13年）2000年（平成12年）1999年（平成11年）1998年（平成10年）1997年（平成9年）1996年（平成8年）1995年（平成7年）1994年（平成6年）1993年（平成5年）1992年（平成4年）1991年（平成3年）1990年（平成2年）1989年（昭和64年／平成元年）1988年（昭和63年）1987年（昭和62年）1986年（昭和61年）1985年（昭和60年）1984年（昭和59年）1983年（昭和58年）1982年（昭和57年）1981年（昭和56年）1980年（昭和55年）1979年（昭和54年）1978年（昭和53年）1977年（昭和52年）1976年（昭和51年）1975年（昭和50年）1974年（昭和49年）1973年（昭和48年）1972年（昭和47年）1971年（昭和46年）1970年（昭和45年）1969年（昭和44年）1968年（昭和43年）1967年（昭和42年）1966年（昭和41年）1965年（昭和40年）1964年（昭和39年）1963年（昭和38年）1962年（昭和37年）1961年（昭和36年）1960年（昭和35年）1959年（昭和34年）1958年（昭和33年）1957年（昭和32年）1956年（昭和31年）1955年（昭和30年）1954年（昭和29年）1953年（昭和28年）1952年（昭和27年）1951年（昭和26年）1950年（昭和25年）1949年（昭和24年）1948年（昭和23年）1947年（昭和22年）1946年（昭和21年）1945年（昭和20年）1944年（昭和19年）1943年（昭和18年）1942年（昭和17年）1941年（昭和16年）1940年（昭和15年）1939年（昭和14年）1938年（昭和13年） ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 使用目的（必須）※月15日以上の使用が目安 通勤・通学使用日常・レジャー使用業務使用 衝突被害軽減ブレーキ(AEB) あり ※衝突被害軽減ブレーキ(AEB)とは、自動車が前方障害物との衝突を回避するため、または衝突速度を下げるために自動でかけるブレーキ装置のことをいいます。 福祉車両 福祉車両である 他社の契約について（必須） 現在、他社でご契約中の自動車保険を団体扱自動車保険に切り替えるはじめて自動車保険に加入するその他 （その他のご要望欄に詳細をご入力ください） 他社の契約について保険期間中に保険を使った、または使う予定の事故 事故なし事故あり（1件のみ）事故あり（2件以上） 補償内容 ※保険会社によりご案内できない特約もあります。 ※ご加入団体によりお付けいただけない補償や、規定が異なる場合があります。 ※現内容の確認ができない場合は、こちらがご提案する内容にてお見積りをご案内します。 お見積りプラン ご希望のプランを選択（必須） 現内容と同等のプラン現内容と異なるプラン 車両保険について 車両保険を選択（必須） A (一般)B (車両危険限定)C (車両保険なし） お車の補償（上記A・Bのみ） 車両金額（車両本体の価格＋オプション品（ナビ等）の価格） 万円 ※5万円単位、半角数字でご入力ください 免責金額（事故時の契約者自己負担額） １回目の事故：0万円、2回目以降の事故：10万円 車両無過失事故特約 ありなし 新車特約（車両新価保険特約） ありなし※特約の付帯条件に該当しない場合は、「なし」でお見積りします 地震・噴火・津波車両全損時定額払特約（地震・噴火・津波危険車両全損時一時金特約）（上記Aのみ） ありなし 全損時諸費用特約 自動で付帯されます 相手方への賠償責任 対人賠償責任保険 無制限 対物賠償責任保険（対物超過修理費用付帯） 無制限（免責０万円） ご自身のケガの補償 人身傷害（自動車事故特約付帯） 無制限1億円7,000万円5,000万円なし 搭乗者傷害特約（入通院、傷害一時金） ありなし その他補償 レンタカー費用特約 日額10,000円日額7,000円日額5,000円なし 弁護士費用（自動車事故型） ありなし その他のご要望 その他のご要望 画像を送る ※記号番号、文字が鮮明に撮影されていることを確認してください。※スマートフォン等でその場撮影も可能です。※画像ファイルサイズは1枚につき4.5MB以内となります。 ご提出いただく書類(必ずご提出ください。) （※1） 2023年1月より車検証が電子化され、所有者の氏名が記載されていない車検証もございます。 所有者が記載されている車検証は「自動車検査証記録事項」です。 （※2） 他社でご契約中の場合は、保険証券（両面）の画像も必ずご提出ください。 車検証 （必須） このお車を主に使用される方の免許証 （必須） 他社でご契約中の場合は現在ご加入中の自動車保険証券（表面） 他社でご契約中の場合は現在ご加入中の自動車保険証券（裏面） ※添付できない エラーが解消せず添付ができなかった場合、上記チェックボックスに入力して送信してください （後日、ご案内メールをお送りします。）
