がん保障 相談希望受付フォーム ■注意事項 ・以下を全て入力の上、送信ください。 ・オンライン相談に伴う、通信費はお客さまの自己負担となりますのであらかじめご了承ください。 ・テレビ電話実施時には必ず事前にインターネット環境をご確認ください。 ・資料を画面に表示してご説明させていただく場合がございます。 スマートフォンでもご相談可能ですが、画面が小さいため、PCやタブレットを使用していただくことを推奨しております。 項目 入力欄 受付管理番号 ※受付管理番号とはお手元のがん保険・相談希望書右下記載の4桁の数字を指します。 詳しくはこちら ご相談内容（必須） 1.今の保障内容の確認・見直しがしたい2.保険金請求手続きがしたい 相談方法（必須） 1.対面2.電話3.オンライン 電話番号（必須） メールアドレス（必須） お名前（ご本人様）（必須） セイ メイ ※半角でご入力ください 性別（必須） 男性女性 生年月日（必須） —以下から選択してください—昭和平成 年 —以下から選択してください—123456789101112 月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 住所（必須） 〒 —以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県群馬県栃木県茨城県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 お名前（配偶者様） セイ メイ ※半角でご入力ください 性別 男性女性 生年月日 —以下から選択してください—昭和平成 年 —以下から選択してください—123456789101112 月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
