概算お見積りフォーム 概算お見積りフォームの入力には5分～10分かかります。 お手元に車検証・保険証券等現在お持ちのものをご用意下さい。 ３営業日以内に見積り結果を案内します。（土日祝、GW/夏季・年末年始は休業） 弊社からお客様へのご案内・回答につきまして▼ 概算お見積りフォームの送信が完了しますと、確認メールを自動送信いたします。 確認メールが届かない場合は、以下ご確認ください。 ・ご入力のメールアドレスの誤入力 →メールアドレスご確認の上、再度お問合せをお願いいたします。 ・迷惑メールフォルダや削除済みアイテム等への受信 →弊社ドメイン「@tip.toyotsu.net」からのメール受信設定をご確認ください。 弊社より送信するお客様へのご返信メール等は、お客様個人宛にお送りするものです。 弊社の許可なくこの返信の一部または全体を転用することは、著作権法上認められておりません。 内容によりましては、ご返信までにお時間が掛かる場合や、ご返信できかねる場合がございます。 あらかじめご了承くださいますようお願いいたします。 弊社からお見積りをご案内可能な方は以下の通りです。 ・従業員様またはその配偶者 ・従業員様またはその配偶者と同居の親族 ・従業員様またはその配偶者と別居の扶養親族 間違いがなければ、フォームの一番下より「送信する」ボタンを押してください。 送信が完了しました。内容を確認の上、担当者から折り返しご連絡申し上げます。 従業員様情報 項目 入力欄 保険契約者氏名（必須） 姓 名 カナ氏名（必須） 姓カナ 名カナ 在職・退職区分 在職退職 企業名（必須） ※退職の方は在職時の企業名 従業員番号 ※従業員番号をお持ちの方は必ずご記入ください。 電話番号（必須） ※日中ご連絡がつきやすい番号をご記入ください。 メールアドレス（必須） ※折り返しのご連絡が届かないおそれがございますので、お間違いが無いかご確認ください。 加入希望日（必須） ※3営業日以内のご加入希望の場合はお電話をお願いします。 お車の情報 項目 入力欄 車名（必須） 型式（必須） ※型式による用途車種でお見積り致します。改造などにより用途車種が異なる場合は保険料が相違することがあります。 グレード 初度登録年月（必須） ---昭和平成令和---元23456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263年 ---123456789101112月 衝突被害軽減ブレーキ(AEB) あり ※衝突被害軽減ブレーキ(AEB)とは、自動車が前方障害物との衝突を回避するため、または衝突速度を下げるために自動でかけるブレーキ装置のことをいいます。 福祉車両 福祉車両である 車検証記載の所有者（※１） ※所有者が保険契約者と異なる方の場合、保険契約者との間柄もご入力ください。 所有者がディーラーの場合、使用者名もご入力ください。 （※1）2023年1月より車検証が電子化され、所有者の氏名が記載されていない車検証もございます。 所有者が記載されている車検証は「自動車検査証記録事項」です。 記名被保険者情報 項目 入力欄 記名被保険者氏名（必須） 本人配偶者本人または配偶者と同居の親族別居の扶養親族 生年月日 ---2005年（平成17年）2004年（平成16年）2003年（平成15年）2002年（平成14年）2001年（平成13年）2000年（平成12年）1999年（平成11年）1998年（平成10年）1997年（平成9年）1996年（平成8年）1995年（平成7年）1994年（平成6年）1993年（平成5年）1992年（平成4年）1991年（平成3年）1990年（平成2年）1989年（昭和64年／平成元年）1988年（昭和63年）1987年（昭和62年）1986年（昭和61年）1985年（昭和60年）1984年（昭和59年）1983年（昭和58年）1982年（昭和57年）1981年（昭和56年）1980年（昭和55年）1979年（昭和54年）1978年（昭和53年）1977年（昭和52年）1976年（昭和51年）1975年（昭和50年）1974年（昭和49年）1973年（昭和48年）1972年（昭和47年）1971年（昭和46年）1970年（昭和45年）1969年（昭和44年）1968年（昭和43年）1967年（昭和42年）1966年（昭和41年）1965年（昭和40年）1964年（昭和39年）1963年（昭和38年）1962年（昭和37年）1961年（昭和36年）1960年（昭和35年）1959年（昭和34年）1958年（昭和33年）1957年（昭和32年）1956年（昭和31年）1955年（昭和30年）1954年（昭和29年）1953年（昭和28年）1952年（昭和27年）1951年（昭和26年）1950年（昭和25年）1949年（昭和24年）1948年（昭和23年）1947年（昭和22年）1946年（昭和21年）1945年（昭和20年）1944年（昭和19年）1943年（昭和18年）1942年（昭和17年）1941年（昭和16年）1940年（昭和15年）1939年（昭和14年）1938年（昭和13年） ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 運転免許証の色（必須） ゴールド青（ブルー）緑（グリーン）その他 ※記名被保険者が運転免許証をお持ちでない場合や国際免許証のみお持ちの場合は「その他」の区分とし、保険料はブルー・グリーンの場合と同じです。 その他 項目 入力欄 運転者限定（必須） 本人限定本人・配偶者限定限定なし ※保険会社により「本人限定」は対象外となる場合があります。 その場合は「本人・配偶者限定」に読み替えてご案内します。 年令条件（必須） 年令を問わず補償21才以上補償26才以上補償35才以上補償 同居の中で運転される最も若い方の生年月日（必須） ---2005年（平成17年）2004年（平成16年）2003年（平成15年）2002年（平成14年）2001年（平成13年）2000年（平成12年）1999年（平成11年）1998年（平成10年）1997年（平成9年）1996年（平成8年）1995年（平成7年）1994年（平成6年）1993年（平成5年）1992年（平成4年）1991年（平成3年）1990年（平成2年）1989年（昭和64年／平成元年）1988年（昭和63年）1987年（昭和62年）1986年（昭和61年）1985年（昭和60年）1984年（昭和59年）1983年（昭和58年）1982年（昭和57年）1981年（昭和56年）1980年（昭和55年）1979年（昭和54年）1978年（昭和53年）1977年（昭和52年）1976年（昭和51年）1975年（昭和50年）1974年（昭和49年）1973年（昭和48年）1972年（昭和47年）1971年（昭和46年）1970年（昭和45年）1969年（昭和44年）1968年（昭和43年）1967年（昭和42年）1966年（昭和41年）1965年（昭和40年）1964年（昭和39年）1963年（昭和38年）1962年（昭和37年）1961年（昭和36年）1960年（昭和35年）1959年（昭和34年）1958年（昭和33年）1957年（昭和32年）1956年（昭和31年）1955年（昭和30年）1954年（昭和29年）1953年（昭和28年）1952年（昭和27年）1951年（昭和26年）1950年（昭和25年）1949年（昭和24年）1948年（昭和23年）1947年（昭和22年）1946年（昭和21年）1945年（昭和20年）1944年（昭和19年）1943年（昭和18年）1942年（昭和17年）1941年（昭和16年）1940年（昭和15年）1939年（昭和14年）1938年（昭和13年） ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 使用目的（必須）※年間を通じて月15日以上の使用が目安 通勤・通学使用日常・レジャー使用業務使用 他社からの切り替えの場合 項目 入力欄 満期日 ---令和8令和7令和6令和5令和4令和3令和2令和元年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 等級（現在の） ---1234567891011121314151617181920等級 事故有係数適用期間（現在の） ---0年1年2年3年4年5年6年 直近1年間での事故 ---なしあり(1件)あり(2件以上) 補償内容 以下より補償内容のご希望を記載いただくと、より詳細なお見積りが可能です。 ご記載が無い場合は、こちらがご提案する内容にて、お見積りをご案内します。 ※保険会社によりご案内できない特約もあります。 ※ご加入団体によりお付けいただけない補償や、規定が異なる場合があります。 車両保険について 車両保険有無（必須） なしあり（全損時諸費用特約付帯） お車の補償（車両保険「あり」の場合） 種類 A (一般)B (車両危険限定) 車両金額（車両本体の価格＋オプション品（ナビ等）の価格） 万円 ※5万円単位、半角数字でご入力ください 免責金額（事故時の契約者自己負担額） １回目の事故：0万円、2回目以降の事故：10万円 車両無過失事故特約 ありなし 新車特約（車両新価保険特約）満期日の属する月がご契約のお車の初度登録（検査）年月の翌月から起算して61ヶ月以内のお車（型式不明車、リースカー、レンタカー、ナンバープレートのないお車を除きます） ありなし※特約の付帯条件に該当しない場合は、「なし」でお見積りします 地震・噴火・津波車両全損時定額払特約（地震・噴火・津波危険車両全損時一時金特約）（上記Aのみ） ありなし 相手方への賠償責任 対人賠償責任保険 無制限 対物賠償責任保険（対物超過修理費用付帯） 無制限（免責０万円） ご自身のケガの補償 人身傷害（自動車事故特約付帯） 無制限1億円7,000万円5,000万円なし 搭乗者傷害特約（入通院、傷害一時金） ありなし その他補償 レンタカー費用特約 あり（日額5000円）なし 弁護士費用（自動車事故型） ありなし その他のご要望 その他のご要望 個人情報の取扱いについて同意の上、送信してください。
