加入お見積りフォーム（現在、自動車保険にご契約中の方） ※Internet Explorerをご利用の方へ Internet Explorerでは、メッセージが送信できない場合があります。 Google chrome、Microsoft Edge、Safariなど、別のウェブブラウザをご利用ください。 間違いがなければ、フォームの一番下より「送信する」ボタンを押してください。 送信が完了しました。内容を確認の上、担当者から折り返しご連絡申し上げます。 従業員様情報をご入力ください ～お見積りをご希望のお客様へ～ 当社からお見積りをご案内可能な方は以下の通りです。 ・従業員様またはその配偶者 ・従業員様またはその配偶者と同居の親族 ・従業員様またはその配偶者と別居の扶養親族 ※上記以外の方宛にお見積り結果のご案内は出来かねますので あらかじめご了承くださいますようお願いいたします。 項目 入力欄 企業名（必須） ※退職の方は在職時の企業名 在職・退職区分 在職退職 従業員様氏名（必須） 姓 名 カナ氏名（必須） 姓カナ 名カナ 従業員番号 ※従業員番号をお持ちの方は必ずご記入ください。 電話番号（必須） ※日中繋がる携帯番号等を入力ください。 メールアドレス（必須） ※折り返しのご連絡が届かないおそれがございますので、お間違いが無いかご確認ください。 切替をご検討の契約についてご入力ください 項目 入力欄 車名（必須） 運転者限定（必須） 本人限定本人・配偶者限定限定なし ※保険会社により「本人限定」は対象外となる場合があります。 その場合は「本人・配偶者限定」に読み替えてご案内します。 年令条件（必須） 年令を問わず補償21才以上補償26才以上補償35才以上補償 ※保険会社により「35才以上補償」は対象外となる場合があります。 その場合は「26才以上補償」に読み替えてご案内します。 同居の中でこの車を運転される最も若い方の生年月日（必須） ---2005年（平成17年）2004年（平成16年）2003年（平成15年）2002年（平成14年）2001年（平成13年）2000年（平成12年）1999年（平成11年）1998年（平成10年）1997年（平成9年）1996年（平成8年）1995年（平成7年）1994年（平成6年）1993年（平成5年）1992年（平成4年）1991年（平成3年）1990年（平成2年）1989年（昭和64年／平成元年）1988年（昭和63年）1987年（昭和62年）1986年（昭和61年）1985年（昭和60年）1984年（昭和59年）1983年（昭和58年）1982年（昭和57年）1981年（昭和56年）1980年（昭和55年）1979年（昭和54年）1978年（昭和53年）1977年（昭和52年）1976年（昭和51年）1975年（昭和50年）1974年（昭和49年）1973年（昭和48年）1972年（昭和47年）1971年（昭和46年）1970年（昭和45年）1969年（昭和44年）1968年（昭和43年）1967年（昭和42年）1966年（昭和41年）1965年（昭和40年）1964年（昭和39年）1963年（昭和38年）1962年（昭和37年）1961年（昭和36年）1960年（昭和35年）1959年（昭和34年）1958年（昭和33年）1957年（昭和32年）1956年（昭和31年）1955年（昭和30年）1954年（昭和29年）1953年（昭和28年）1952年（昭和27年）1951年（昭和26年）1950年（昭和25年）1949年（昭和24年）1948年（昭和23年）1947年（昭和22年）1946年（昭和21年）1945年（昭和20年）1944年（昭和19年）1943年（昭和18年）1942年（昭和17年）1941年（昭和16年）1940年（昭和15年）1939年（昭和14年）1938年（昭和13年） ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 使用目的（必須）※月15日以上の使用が目安 通勤・通学使用日常・レジャー使用業務使用 衝突被害軽減ブレーキ(AEB) あり ※衝突被害軽減ブレーキ(AEB)とは、自動車が前方障害物との衝突を回避するため、または衝突速度を下げるために自動でかけるブレーキ装置のことをいいます。 福祉車両 福祉車両である 現在の保険期間中に保険を使った、または使う予定の事故（必須） 事故なし事故あり（1件のみ）事故あり（2件以上） 補償内容 ※現在ご加入の自動車保険と同等のプランでご案内します。 ※保険会社によりご案内できない特約もあります。 ※ご加入団体によりお付けいただけない補償や、規定が異なる場合があります。 その他のご要望 ご提出いただく書類 ※拡大してご確認ください 所有者の氏名が記載された車検証 閉じる このお車を主に使用される方の運転免許証（表） 保険証券など 閉じる 車検証 （必須） このお車を主に使用される方の免許証 （必須） 現在ご加入中の自動車保険証券（表面）（必須） 現在ご加入中の自動車保険証券（裏面）（必須） ファイルサイズは1枚につき4.5MBです。 ※添付できない エラーが解消せず添付ができなかった場合、上記チェックボックスに入力して送信してください。 後日、ご案内メールをお送りします。
