加入お見積りフォーム(現在、自動車保険にご契約中の方) ※Internet Explorerをご利用の方へ Internet Explorerでは、メッセージが送信できない場合があります。 Google chrome、Microsoft Edge、Safariなど、別のウェブブラウザをご利用ください。 間違いがなければ、フォームの一番下より「送信する」ボタンを押してください。 送信が完了しました。内容を確認の上、担当者から折り返しご連絡申し上げます。 概算お見積りフォームの入力には5分~10分かかります。 お手元に車検証・保険証券等現在お持ちのものをご用意下さい。 3営業日以内に見積り結果を案内します。(土日祝、GW/夏季・年末年始は休業) 弊社からお客様へのご案内・回答につきまして▼ 概算お見積りフォームの送信が完了しますと、確認メールを自動送信いたします。 確認メールが届かない場合は、以下ご確認ください。 ・ご入力のメールアドレスの誤入力 →メールアドレスご確認の上、再度お問合せをお願いいたします。 ・迷惑メールフォルダや削除済みアイテム等への受信 →弊社ドメイン「@tip.toyotsu.net」からのメール受信設定をご確認ください。 弊社より送信するお客様へのご返信メール等は、お客様個人宛にお送りするものです。 弊社の許可なくこの返信の一部または全体を転用することは、著作権法上認められておりません。 内容によりましては、ご返信までにお時間が掛かる場合や、ご返信できかねる場合がございます。 あらかじめご了承くださいますようお願いいたします。 弊社からお見積りをご案内可能な方は以下の通りです。 ・従業員様またはその配偶者 ・従業員様またはその配偶者と同居の親族 ・従業員様またはその配偶者と別居の扶養親族 従業員様情報をご入力ください 項目 入力欄 企業名(必須) ※退職の方は在職時の企業名 在職・退職区分 在職退職 従業員様氏名(必須) 姓 名 カナ氏名(必須) 姓カナ 名カナ 従業員番号 ※従業員番号をお持ちの方は必ずご記入ください。 電話番号(必須) ※日中繋がる携帯番号等を入力ください。 メールアドレス(必須) ※折り返しのご連絡が届かないおそれがございますので、お間違いが無いかご確認ください。 切替をご検討の契約についてご入力ください 項目 入力欄 車名(必須) 運転者限定(必須) 本人限定本人・配偶者限定限定なし ※保険会社により「本人限定」は対象外となる場合があります。 その場合は「本人・配偶者限定」に読み替えてご案内します。 年令条件(必須) 年令を問わず補償21才以上補償26才以上補償35才以上補償 ※保険会社により「35才以上補償」は対象外となる場合があります。 その場合は「26才以上補償」に読み替えてご案内します。 同居の中でこの車を運転される最も若い方の生年月日(必須) ---2007年(平成19年)2006年(平成18年)2005年(平成17年)2004年(平成16年)2003年(平成15年)2002年(平成14年)2001年(平成13年)2000年(平成12年)1999年(平成11年)1998年(平成10年)1997年(平成9年)1996年(平成8年)1995年(平成7年)1994年(平成6年)1993年(平成5年)1992年(平成4年)1991年(平成3年)1990年(平成2年)1989年(昭和64年/平成元年)1988年(昭和63年)1987年(昭和62年)1986年(昭和61年)1985年(昭和60年)1984年(昭和59年)1983年(昭和58年)1982年(昭和57年)1981年(昭和56年)1980年(昭和55年)1979年(昭和54年)1978年(昭和53年)1977年(昭和52年)1976年(昭和51年)1975年(昭和50年)1974年(昭和49年)1973年(昭和48年)1972年(昭和47年)1971年(昭和46年)1970年(昭和45年)1969年(昭和44年)1968年(昭和43年)1967年(昭和42年)1966年(昭和41年)1965年(昭和40年)1964年(昭和39年)1963年(昭和38年)1962年(昭和37年)1961年(昭和36年)1960年(昭和35年)1959年(昭和34年)1958年(昭和33年)1957年(昭和32年)1956年(昭和31年)1955年(昭和30年)1954年(昭和29年)1953年(昭和28年)1952年(昭和27年)1951年(昭和26年)1950年(昭和25年)1949年(昭和24年)1948年(昭和23年)1947年(昭和22年)1946年(昭和21年)1945年(昭和20年)1944年(昭和19年)1943年(昭和18年)1942年(昭和17年)1941年(昭和16年)1940年(昭和15年)1939年(昭和14年)1938年(昭和13年) ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 使用目的(必須)※月15日以上の使用が目安 通勤・通学使用日常・レジャー使用業務使用 衝突被害軽減ブレーキ(AEB) あり ※衝突被害軽減ブレーキ(AEB)とは、自動車が前方障害物との衝突を回避するため、または衝突速度を下げるために自動でかけるブレーキ装置のことをいいます。 福祉車両 福祉車両である 現在の保険期間中に保険を使った、または使う予定の事故(必須) 事故なし事故あり(1件のみ)事故あり(2件以上) 補償内容 ※現在ご加入の自動車保険と同等のプランでご案内します。 ※保険会社によりご案内できない特約もあります。 ※ご加入団体によりお付けいただけない補償や、規定が異なる場合があります。 その他のご要望 ご提出いただく書類 ※拡大してご確認ください 所有者の氏名が記載された車検証 閉じる このお車を主に使用される方の運転免許証(表) 保険証券など 閉じる 車検証 (必須) このお車を主に使用される方の免許証 (必須) 現在ご加入中の自動車保険証券(表面)(必須) 現在ご加入中の自動車保険証券(裏面)(必須) ファイルサイズは1枚につき4.5MBです。 ※添付できない エラーが解消せず添付ができなかった場合、上記チェックボックスに入力して送信してください。 後日、ご案内メールをお送りします。 個人情報の取扱いについて同意の上、送信してください。