加入お見積りフォーム(現在、自動車保険にご契約中の方) ※Internet Explorerをご利用の方へ Internet Explorerでは、メッセージが送信できない場合があります。 Google chrome、Microsoft Edge、Safariなど、別のウェブブラウザをご利用ください。 間違いがなければ、フォームの一番下より「送信する」ボタンを押してください。 送信が完了しました。内容を確認の上、担当者から折り返しご連絡申し上げます。 従業員様情報をご入力ください 項目 入力欄 企業名(必須) ※退職の方は在職時の企業名 在職・退職区分 在職退職 従業員様氏名(必須) 姓 名 カナ氏名(必須) 姓カナ 名カナ チラシ記載のコード(必須) 従業員番号(必須) ※退職の方は在職時の従業員番号をご入力ください。 電話番号(必須) ※日中繋がる携帯番号等を入力ください。 メールアドレス(必須) ※折り返しのご連絡が届かないおそれがございますので、お間違いが無いかご確認ください。 切替をご検討の契約についてご入力ください 項目 入力欄 車名(必須) 運転者限定(必須) 本人・配偶者限定限定なし 年令条件(必須)※「35歳以上補償」はあいおいニッセイ同和損保のみ 年令を問わず補償21才以上補償26才以上補償35才以上補償 同居の中で、この車を運転される最も若い方の生年月日(必須) ---平成15平成14平成13平成12平成11平成10平成9平成8平成7平成6平成5平成4平成3平成2平成元昭和64昭和63昭和62昭和61昭和60昭和59昭和58昭和57昭和56昭和55昭和54昭和53昭和52昭和51昭和50昭和49昭和48昭和47昭和46昭和45昭和44昭和43昭和42昭和41昭和40昭和39昭和38昭和37昭和36昭和35昭和34昭和33昭和32昭和31昭和30昭和29昭和28昭和27昭和26昭和25昭和24昭和23昭和22昭和21昭和20昭和19昭和18昭和17昭和16昭和15昭和14昭和13昭和12年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 使用目的(必須)※月15日以上の使用が目安 通勤・通学使用日常・レジャー使用業務使用 衝突被害軽減ブレーキ(AEB) あり ※衝突被害軽減ブレーキ(AEB)とは、自動車が前方障害物との衝突を回避するため、または衝突速度を下げるために自動でかけるブレーキ装置のことをいいます。 福祉車両 福祉車両である 現在の保険期間中に保険を使った、または使う予定の事故(必須) 事故なし事故あり(1件のみ)事故あり(2件以上) 補償内容 ※現在ご加入の自動車保険と同等のプランでご案内します。 ※保険会社によりご案内できない特約もあります。 ※ご加入団体によりお付けいただけない補償や、規定が異なる場合があります。 その他のご要望 画像を送る ※記号番号、文字が鮮明に撮影されていることを確認してください。※スマートフォン等でその場撮影も可能です。※画像ファイルサイズは1枚につき2.5MB以内となります。 ご提出いただく書類(必ずご提出ください。) ※両面の画像をご提出ください。 車検証 (必須) このお車を主に使用される方の免許証 (必須) 現在ご加入中の自動車保険証券(表面)(必須) 現在ご加入中の自動車保険証券(裏面)(必須) ※添付できない エラーが解消せず添付ができなかった場合、上記チェックボックスに入力して送信してください (後日、ご案内メールをお送りします。)